O znaczeniu profilaktyki, konieczności rozszerzenia dostępu do badań diagnostycznych, a także o wciąż istniejących białych plamach na mapie polskiej hematoonkologii rozmawiali zaproszeni eksperci podczas konferencji Sprawdzam. Badam. Zacznij od krwi zorganizowanej przez Fundację Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych.
Nowotwory hematoonkologiczne stanowią ok. 6 proc. wszystkich przypadków nowotworów na świecie. Według szacunków Fundacji Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych, w Polsce na nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego choruje ponad 100 tys. osób. Jak wynika z danych Krajowego Rejestru Nowotworów w ciągu ostatnich dekad wzrosła liczba chorych[1]. Tym bardziej ważna jest edukacja, świadomość pierwszych objawów i znaczenia badań profilaktycznych. Proste badanie krwi może pomóc rozpoznać nowotwór we wczesnych stadium i znacząco zwiększyć szanse na wyleczenie.
Hematoonkologia siłą napędową zmian w polskiej onkologii
Mówi się, że hematoonkologia to lokomotywa postępu całej onkologii. To właśnie tutaj powstaje najwięcej rewolucyjnych, nowoczesnych terapii, które precyzyjnie atakują komórki rakowe i są mniej obciążające dla organizmu od klasycznej chemioterapii. Trend odchodzenia od chemioterapii widać również w naszym kraju. W ostatnich latach praktycznie każda lista refundacyjna zawierała terapie, w tym nowoczesne terapie celowane, dla kolejnych grup pacjentów z nowotworami krwi, co z ulgą przyjęli zarówno pacjenci jak i klinicyści. Pacjenci dzięki dostępowi do nowoczesnych terapii mają lepszy komfort życia i dłuższy czas wolny od nawrotu choroby, wydłuża się też całkowite przeżycie chorych.
W odniesieniu do potrzeb refundacyjnych – powiem przewrotnie, że potrzebujemy białych plam w hematoonkologii. To one oznaczają, że dzieje się postęp, że pojawiają się nowe terapie. Realnie jednak, w ostatnim czasie w Polsce wszystkie najpilniejsze potrzeby zostały zaadresowane. Teraz zależy nam na docieraniu do mniejszych grup chorych, aby optymalizować i indywidualizować terapię oraz wypracować zmiany systemowe, aby w pełni wykorzystywać potencjał refundowanych terapii – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, Kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Choroby hematoonkologiczne – sprawdzam
Potrzebna kropka nad „i” w leczeniu pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową (PBL)
W ostatnich latach kolejne grupy chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową zyskiwały dostęp do nowoczesnych terapii, co przybliżyło polskich pacjentów do leczenia zgodnego z wytycznymi europejskimi i amerykańskimi. W pierwszej linii jest tendencja do odchodzenia od chemioterapii na rzecz terapii celowanych. Jak mówią eksperci, dostęp do leczenia wolnego od chemii, w I linii dla pacjentów młodszych byłby dopełnieniem już dostępnych terapii.
Czekamy przede wszystkim na refundację w 1. Linii wenetoklaksu w skojarzeniu z obinutuzumabem dla pacjentów młodszych bez chorób współistniejących oraz ibrutynibu w skojarzeniu z wenetoklaksem. Jest to o tyle ważne, że terapie celowane w przeciwieństwie do immunochemioterapii, nie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów wtórnych – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, Kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie, Prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Wraz ze zwiększającą się liczbą dostępnych terapii, coraz częściej wybrzmiewa temat świadomego wyboru terapii w porozumieniu lekarza z pacjentem bazując nie tylko na przesłankach medycznych, ale też biorąc pod uwagę preferencję, wiek i styl życia pacjenta.
Mimo, że większość pacjentów to osoby po 65 r.ż. to nie możemy zapominać, że chorują też osoby młodsze. Tacy pacjenci mają inne oczekiwania względem terapii – nie chcą być pod presją ciągłego przyjmowania leczenia, szukają czasowych rozwiązań, które pozwolą im zapomnieć o trudach choroby i wrócić do życia sprzed diagnozy – dodaje prof. Hus.
Ostra białaczka szpikowa (AML) – mija rok od wprowadzenia przełomowej terapii
Ostra białaczka szpikowa (AML) jest trudnym do leczenia, rzadkim nowotworem krwi. W przypadku AML czas jest kluczowy, bo wczesna diagnoza to warunek skuteczności terapii. W zeszłym roku zaszła ogromna zmiana w leczeniu tej grupy pacjentów, którzy wcześniej mogli polegać jedynie na wyniszczającej chemioterapii. Od tamtej pory pacjenci dostali dostęp do innowacyjnych terapii celowanych i obecnie są leczeni zgodnie ze światowym standardem. Jednakże hematologia rozwija się bardzo dynamicznie i kolejne nowe leki są rejestrowane, w tym również do leczenia AML. W maju br. EMA zatwierdziła kolejny lek celowany do leczenia AML. Jest to iwozydenib – inhibitor IDH1, który w skojarzeniu z azacytydyną znacząco wydłuża przeżycie u chorych z AML z mutacją genu IDH1, którzy nie kwalifikują się do intensywnego leczenia.
Należy podkreślić, że dla zapewnienia optymalnego leczenia chorym na AML, w parze z dynamicznym rozwojem i dostępnością terapii celowanych musi iść dostępność do nowoczesnych technik diagnostyki genetycznej np. sekwencjonowania nowej generacji (NGS) – podkreśla prof. dr hab. n. med. Agnieszka Wierzbowska, Kierownik Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Przewlekła białaczka szpikowa (CML)
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) może dotyczyć nawet do 20% wszystkich rozpoznań białaczek u dorosłych. Wprowadzenie do terapii CML nowej grupy leków — inhibitorów kinazy tyrozynowej BCR-ABL (IKT) zrewolucjonizowało leczenie tej choroby.
Przed erą inhibitorów mediana przeżycia pacjentów z CML wynosiła około 3-4 lat, aktualnie nie różni się istotnie od populacji ogólnej. W Polsce wszyscy pacjenci zaczynają terapię od imatynibu – IKT pierwszej generacji. Koło 30% chorych ze względu na nietolerancję lub niedostateczną odpowiedź na leczenie wymagają zmiany na silniejsze IKT drugiej generacji – nilotynib, dasatynib lub bosutynib, które są dostępne w ramach programu lekowego. Najsilniejszym dostępnym IKT jest ponatynib, oczekujemy na dodanie do programu lekowego inhibiotora o innym mechanizmie działania – tzw. STAMP inhibitor (Specifically Targeting the ABL Myristoyl Pocket) asciminibu – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Joanna Góra-Tybor, Kierownik Oddziału Hematoonkologii z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej w Wojewódzkim Wielospecjalistycznym, Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi.
Chłoniaki pod lupą
Chłoniaki to duża grupa nowotworów wywodzących się z układu chłonnego. Co roku diagnozuje się ok. kilka tysięcy przypadków zachorowań na chłoniaka w Polsce. Podczas konferencji zebrani eksperci odnieśli się do najpilniejszych potrzeb w wybranych trzech typach chłoniaków.
Chłoniak rozlany z dużych komórek b (DLBCL) to najczęściej występujący chłoniak nie – Hodgkina. Schorzenie jest agresywne, ale dla znacznej liczby pacjentów może być uleczalne. Jak przy innych nowotworach, najważniejsze jest pierwsze uderzenie w komórki nowotworowe, kiedy są najbardziej podatne na leczenie.
Po raz pierwszy od 20 lat można mówić o zmianie standardu terapii pierwszej linii w DLBCL. Dotychczas stosowana immunochemioterapia w tej grupie pacjentów jest skuteczna w ok. 60 procentach, tj. tylu chorych już po pierwszej linii leczenia można uznać za wyleczonych. Natomiast podając dwa leki immunologiczne – z których jeden to znane nam dobrze przeciwciało atny-CD20, a drugi to nowy lek, immunotoksyna tj. polatuzumab wedotyny, wykazano prawie 78 procent pacjentów jest bez progresji. Liczymy więc, że duża część z tych chorych będzie wyleczonych – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos.
Kolejnym chłoniakiem nad którym pochylili się zebrani eksperci był chłoniak z komórek płaszcza (MCL). Ten typ chłoniaka jest nieprzewidywalny co negatywnie wpływa na jego rokowania.
Po refundacji ibrutynibu kolejną dobra informacją jest objęcie terapii CART finansowaniem od 1 września 2023 – to jest już najwyższy standard międzynarodowy, który możemy oferować chorym na MCL w Polsce – dodajeprof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos.
Ostatnim z omawianych chłoniaków był oporny nawrotowy chłoniak grudkowy (FL). Terapia mosunetuzumabem byławymieniana jako jeden z priorytetów refundacyjnych przy tym schorzeniu na zeszłorocznej liście HEMATO TOP 10. Polscy pacjenci w dalszym ciągu czekają na jej refundację. O korzyściach płynących ze stosowania tej terapii mówił prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos.
Niewątpliwie nowe możliwości terapii to nie tylko CART, ale też przeciwciała dwuswoiste, czyli technologie angażujące układ odporności do odpowiedzi przeciwchłoniakowej. W przypadkach oporności na terapie wykorzystujące przeciwciała monoklonalne w połączeniu z chemioterapią terapie z przeciwciałami dwuswoistym,i do których należy mosenutuzumab są jedyną opcją terapii. Terapia nie wymaga tak bardzo skomplikowanego procesu generacji produktu leczniczego jak ma to miejsce w przypadku CART i w zasadzie może być dostępna do zastosowania w każdym oddziale hematologicznym, a po bezpiecznym przyjęciu pierwszych dawek nawet ambulatoryjnie. To niewątpliwa zaleta tej technologii o dużej skuteczności klinicznej, na której refundację oczekujemy.
Nawrotowy i oporny na leczenie szpiczak plazmocytowy
W leczeniu szpiczaku plazmocytowego w ciągu ostatniego roku wiele się zadziało i dostęp do nowych terapii systematycznie się zwiększa. Na marcowej liście refundacyjnej znalazły się aż 4 nowe terapie, kolejna pojawiły się na liście lipcowej. – Biologiczne aspekty choroby warunkują konieczność zmiany w podejściu do leczenia i łączenia innowacyjnych terapii. Aby skutecznie leczyć pacjentów potrzebujemy schematy 3- a nawet 4-lekowe. Oprócz dostępu do leczenia konieczne jest wprowadzenie zmian systemowych, bo palących problemów jest więcej i dotyczą m.in. zmian wyceny badań diagnostycznych – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Iwona Hus.
Mielofibroza i czerwienica prawdziwa
Pacjenci z zaawansowaną mielofibrozą nierzadko wymagają transfuzji krwi. Przyczynia się do tego sama choroba, ale również stosowane leki takie jak ruksolitynib i fedratynib, które mogą nasilać niedokrwistość. Duże nadzieje budzi – luspatercept, lek stymulujący tworzenie krwinek czerwonych, już znajdujący zastosowanie u chorych z zespołami mielodysplastycznymi. Trwa badanie kliniczne, które pozwoli ocenić skuteczność luspaterceptu u chorych na mielofibrozę.
– Dotychczas jedyną terapią pozwalającą wyleczyć mielofibrozę jest transplantacja szpiku kostnego. Dostępne leki z grupy inhibitorów kinazy JAK takie jak ruksolitynib i fedratynib, jakkolwiek bardzo skutecznie znoszą objawy choroby (redukują objawy ogólne i wielkość śledziony), nie potrafią jej wyleczyć. Bardzo wiele nowych cząsteczek jest też fazie badań klinicznych – mówi prof. dr hab. n. med. Joanna Góra – Tybor.
Do grupy nowotworów mieloproliferacyjnych należy również czerwienica prawdziwa – rzadki nowotwór krwi, który rocznie diagnozuje się u 2-3 osób na 100 000 mieszkańców. Jest to choroba o przewlekłym przebiegu, w której główne zagrożenie stanowią powikłania zakrzepowe.
Od niedawna polscy pacjenci mają dostęp do nowej formuły interferonu alfa (Ro-peg interferonu), który ma dużą skuteczność w terapii czerwienicy, jest lekiem dobrze tolerowanym i wygodnym w stosowaniu (podskórna iniekcja co 2 tygodnie) – dodaje prof. dr hab. n. med. Joanna Góra – Tybor.
Diagnostyka molekularna
Od kilku lat medycyna zmierza w kierunku personalizacji terapii pod kątem indywidualnych uwarunkować genetycznych chorego. Jest to szczególnie widoczne w leczeniu chorób hematoonkologicznych, gdzie diagnostyka molekularna odgrywa kluczową rolę przy wyborze terapii. Uwzględnienie wszystkich informacji jest niezbędne do zaproponowania pacjentowi optymalnego leczenia. Eksperci mówią wprost – potrzebujemy badań żeby wiedzieć jaki rodzaj leczenia będzie dla pacjenta najlepszy.
Niestety przy leczeniu niektórych chorób hematoonkologicznych dostęp do takich badań jest utrudniony. Dzieje się tak np. w przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej (PBL), gdzie badania są dostępne w ramach programu lekowego, jednak trzeba je wykonać zanim pacjent zostanie do takiego programu zakwalifikowany. W takim wypadku brak diagnostyki oznacza brak dostępu do nowoczesnego leczenia.
Niejasno skonstruowane zapisy i brak funduszy na bardziej zaawansowane to jedne z największych wyzwań w kontekście polepszenia dostępności i powszechności diagnostyki genetycznej.
Sytuacja pacjentów
Konieczność szerokiej edukacji pacjentów to, obok personalizacji leczenia, jeden z głównych postulatów organizacji pacjentów. Chorują coraz młodsze osoby, dlatego tak ważnym jest żeby zaproponować im leczenie, które możliwie jak najszybciej pozwoli im wrócić do normalnego funkcjonowania. Wprowadzanie nowych terapii wiąże się jednak z koniecznością pełnej edukacji pacjentów nt. ich działań.
Wraz z pojawieniem się nowych terapii, pacjenci przychodzą do nas z mnóstwem pytań. Nie wiedzą, które leczenie będzie bardziej korzystne, jakie skutki uboczne może nieść ze sobą dana terapia, jak będzie wyglądał przebieg leczenia i jego czas. Widzimy tu ogromne pole do zagospodarowania – apeluje Katarzyna Lisowska, Liderka Stowarzyszenia Hematoonkologiczni.
Programy lekowe a dostęp do terapii
Zgodnie ze światowymi i europejskimi rekomendacjami odchodzi się od stosowania klasycznej chemioterapii na rzecz terapii celowanych, które precyzyjniej atakują komórki nowotworowe i w zdecydowanie mniejszym stopniu uszkadzają zdrowe komórki pacjenta. Mimo, że wiele z nich są już refundowane, to nie wszyscy pacjenci mogą być nimi leczeni. Często nowe cząsteczki dostępne są w kolejnych liniach leczenia, a nie od początku. Eksperci zgadzają się, że najsilniejsze i najbardziej skuteczne leczenie powinno być zastosowane na początku drogi pacjenta, kiedy nowotwór jest najbardziej podatny na leczenie. O znaczeniu stosowania nowoczesnych terapii u pacjentów uprzednio nieleczonych mówiła prof. dr hab. n. med. Iwona Hus. – Dostęp do najlepszych terapii w 1.linii leczenia jest kluczowy. To wtedy komórki nowotworowe są najbardziej wrażliwe na leczenie, nie wykształciły jeszcze oporności na leki. Silna I linia daje nam większe szanse na wydłużenie remisji i opóźnienie kolejnych etapów leczenia, co skutkuje lepszych przeżyciem.
Poza linią leczenia, na której znajduje się akurat pacjent, ograniczeniem w dostępie do terapii są również kryteria włączenia, które dla niektórych pacjentów mogą oznaczać brak możliwości skorzystania z danej terapii. Zmiana lub złagodzenie kryteriów włączających poprzez uwzględnianie rozszerzenia wskazań do podawania leku o pacjentów spełniających nieuwzględnione kryteria, lub zniesienie kryteriów włączenia to rozwiązania na które czekają zarówno klinicyści, jak i pacjenci.
Zachęcamy do zapoznania się z wszystkimi wypowiedziami podczas konferencji. Podajemy link do zapisu wydarzenia live na Youtube: https://www.youtube.com/watch?v=oc8WLH7JluY&t=3569s
[1] Nowotwory krwi są coraz częściej chorobami przewlekłymi – Puls Medycyny – pulsmedycyny.pl